דעות

מהפך מחשבתי ורעיוני בהנחיות החדשות לטיפול בשומני הדם

כעשרה חודשים לאחר שפורסמו ההמלצות האמריקאיות לטיפול בשומני הדם, פורסמו עתה הנחיות האיגוד הקרדיולוגי האירופאי לקרדיולוגיה והאיגוד האירופאי לטרשת העורקים והצפי הוא שיאומצו כלשונן על ידי האיגודים המקצועיים בישראל

ההנחיות החדשות לטיפול בשומני הדם מטעם האיגוד הקרדיולוגי האירופאי והאיגוד האירופאי לטרשת העורקים פורסמו אתמול ((שבת, 31.8.19).

עד היום המטרה בטיפול והורדת השומן "הרע" (LDL) בחולים לאחר אוטם שריר הלב ובחולים לאחר צנתורים וניתוח מעקפים היה ערך של 70 מ"ג/ד"ל ומטה. אולם החל מהיום, לאור פרסום מחקרים בתחום, המטרה ירדה ל-55 מ"ג/ד"ל ומטה, ובחולים שעברו פעמיים לפחות אירועי לב בשנתיים האחרונות המטרה 40 מ"ג/ד"ל ומטה.

הגישה האירופאית, שלא כמו האמריקאית, קובעת יעד לטיפול בשומני הדם בחולים עם סיכון לבבי מוגבר מאוד לאירועי לב. אלה חולים עם מחלת לב כלילית מוכחת, או חולים שעברו שבץ מוחי, או מחלה של כלי הדם ההיקפיים, או קיום של פלאקים טרשתיים באולטרסאונד של עורקי הצוואר או היצרות מעל 50% במספר כלי דם ב-CT קורונרי.

בקבוצה זו נכללים גם חולי סוכרת, ללא מחלת לב מוכחת, אבל עם פגיעה באיברי מטרה, או סוכרת עם מעל לשלושה גורמי סיכון למחלת לב כלילית, או סוכרת נעורים שמשכה מעל ל 20 שנה. לקבוצה זו שייכים גם חולים ללא מחלת לב אבל עם אי ספיקת כליות כרונית עם פינוי קריאטינין מתחת ל 30 מ"ל/דקה/שטח גוף, או חישוב הסכנה לתמותה ממחלת לב לפי מדד SCORE של 10% ומעלה.

בכל החולים הנ"ל רמת המטרה של הורדת ה-LDL ירדה מ-70 מ"ג/ד"ל ל 55 מ"ג/ד"ל או לפחות 50% הורדה של LDL מהערך הבסיסי.

טיפול הבחירה המומלץ נשאר תרופות ממשפחת הסטטינים וההמלצה על מינון כמה שיותר גבוה הנסבל על ידי החולה, ואם לא מגיעים למטרה של 55 מ"ג/ד"ל ומטה, ההנחיה להוסיף התרופה אזיטרול (תרופה שמונעת ספיגת הכולסטרול מהמעיים ואושרה לשימוש בסל הבריאות) לטיפול עם הסטטינים.

אם שילוב של אזיטרול וסטטינים עדיין אינו מפחית את רמת ה-LDL  מתחת ל-50% מהערך ההתחלתי או מתחת ל 55 מ"ג/ד"ל, ההנחיה להוסיף לטיפול זריקות לתת-עור אחת לשבוע של חוסם האנזים PCSK9 (אבולוקומב, רפאטה, חברת אמג'ן או אלירוקומאב, פרלואנט, חברת סאנופי). תרופות אלו קיבלו אישור של מינהל התרופות והמזון של ארה"ב לפני מספר שנים ונמצאות גם בישראל אולם בהתוויות ספציפיות בהתאם לקופות.

לראשונה, האיגוד הקרדיולוגי האירופאי והחברה לטרשת העורקים האירופאית נותנים עדיפות להוספת הזריקות של חוסמי האנזים PCSK9 כאשר חולים במחלת לב כלילית שמקבלים טיפול מקסימלי עם סטטינים ואזיטרול לא מגיעים ליעד המטרה של LDL מתחת ל-55 מ"ג/ד"ל. ההנחיה היא שכל חולה עם מחלת לב כלילית ישתחרר מבתי החולים עם טיפול מקסימלי עם סטטינים ותוך ארבעה שבועות אם לא מגיעים ליעד המטרה, מומלץ להוסיף אזיטרול ואם לא מגיעים ליעד המטרה, יש להוסיף את הזריקה של הנוגדן לאנזים PCSK9.

בחולים עם סיכון מוגבר למחלת לב (לא סיכון מוגבר מאוד), אלה חולים עם גורם סיכון משמעותי למחלת לב כלילית, כגון ס"ך כולסטרול מעל ל 310 מ"ג/ד"ל, LDL מעל ל 190 מ"ג/ד"ל, או יל"ד  מעל 180/110 מ"מ כספית, חולים עם סוכרת ללא פגיעה באיברי מטרה, חולים עם FH, חולים עם אי ספיקת כליות בינונית (פינוי קריאטינין 30-59 מ"ל/דקה/שטח גוף) או חישוב דרגת הסיכון לתמותה ממחלת לב כלילית בעשר השנים הבאות לפי SCORE בין 5%-10%, ערך המטרה החדש להורדת LDL  - הורדת LDL לפחות ב-50% לעומת הערך הבסיסי, או הורדת LDL מתחת ל-70 מ"ג/ד"ל (בעבר ערך המטרה היה 100 מ"ג/ד"ל).

מדובר למעשה במהפך מחשבתי ורעיוני הבא כעשרה חודשים אחרי שהאמריקאים פרסמו את ההמלצות שלהם לטיפול בשומני הדם ושם אין יעד לטיפול ב-LDL אלא הדגש על מתן סטטינים במינון גבוה עם וללא אזיטרול והתוספת של הנוגדן לאנזים PCSK9 ניתן אך ורק כמוצא אחרון וגם זה אחרי שמשתפים את המטופל שלא ידועה מידת הבטיחות של התרופה מעבר לשלוש שנים וכן דגש על המחיר הגבוה יחסית של התכשיר.

הטיפול בשומני הדם בישראל דומה להמלצות הטיפול האירופאי ולכן אני צופה שבתוך זמן קצר ההמלצות האירופאיות יאומצו כלשונן על ידי האיגודים המקצועיים בישראל ומי שיזכו לשיפור אלה החולים בישראל. לאור זאת, על רשויות הבריאות בישראל להפנים שמתן הנוגדן לאנזים PCSK9 הינו חיוני לטיפול בחולי הלב ויש להכניסם בהקדם לסל הבריאות באינדיקציות אלו.

נושאים קשורים:  פרופ' מיכאל שכטר,  הפחתת שומנים בדם,  כולסטרול LDL,  הנחיות אירופאיות,  חדשות,  דעות,  מחלות לב,  סוכרת
תגובות
אנונימי/ת
03.09.2019, 15:55

עוד מאותו דבר לא מהפך ולא בתיח. שירת הברבור של הסטטינים וחבריהם

לחלוטין לא. מדובר בהכרזה של האיגוד הקרדיולוגי האירופאי שהסטטינים הם אבן היסוד לטיפול בשומני הדם והטיפול חייב להיום עם מינון גבוה של סטטינים ורק אם לא עוזר, להוסיף לסטטינים תרופה שבולמת ספיגת הכולסטרול מהמעיים (=אזיטרול) ורק אם אלה לא עוזרים, להוסיף נוגדן לאנזים PCSK9? לכן לא יודע מהיכן התגובה שלך שמדובר ב"שירת הברבור של הסטטינים וחבריהם". זה פשוט אינו נכון. מציע לך לבחון שוב את דבריך.

אנונימי/ת
04.09.2019, 10:45

בהחלט more of the same. אין שום "מהפך" בהורדת ערך המטרה של ה LDL. אנחנו לא נועדנו לבלוע סטטינים , מתקשה לחשוב שערך של 40 הוא המצב הטבעי הרצוי לגוף (שלא לדבר על כך שלא מוזכר כאן יחס HDL/LDL ).
האבולוציה לא יצרה אותנו עם כבד המייצר LDL ביתר.

עם כל הכבוד לסברות/השערות, מדובר במסמך עמדה של הגוף המקצועי ביותר שיכול להיות שכלל מדענים רופאי לב, פנימאים, רופאי טרשת (ליפידולוגים) ואנשי מקצוע מהטובים באירופה שכתבו הנחיות בהתאם לנתונים עובדתיים ועבודות עם חולים למש שנים רבות ולא רק "מה חושבים". לכן השערה שלך פרטית היא אמנם ספקולציה אולם לא עובדה בדוקה וכל אחד רשאי לחשוב כרצונו. המטרה של הנחיות במסמכי עמדה הן לישר קוו עם מה שמומלץ לעשות מרגע זה. מדובר בהנחיות שיש להן גם תוקף משפטי ואם אתה לא תלך לפני הנחיות אלה ויקרה משהו לחולה, חס ושלום, ניתן יהיה גם -במקרי קיצון - להאשים אותך שלא נהגת לפיהן. לכן יש להתיחס ברצינות להנחיות אלה גם מהפן המשפטי ציבורי, שכן הן באו לעדכן מה צריך לעשות מהיום עם החולים שלנו. מציע לך לקרוא את המסמך עצמו ואז שאלותיך יבואו על מקומן בשלום. בהצלחה.

אנונימי/ת
04.09.2019, 20:50

שכטר היקר , תנוח דעתך. ואולי כדאי שבמקום להתגונן תנסה לקרוא את המלל שאינו מורכב במיוחד. למשל פירוש המילה "מהפך"
גם אם ההנחיות הן evidence based (אעפ"י שלא הוצגו בכתבה זו שום ראיות של all cause mortality) עדיין אין כאן שום מהפך.
משתמשים באותה תחמושת בעצמה יותר גדולה. שום חשיבה חדשנית.
ומותר גם לרופא, ואפילו לפרופסור שלא יזנח את ההגיון הבריא שלו (מה שככל הנראה קרה לך).
וחסוך ממני את ההפחדות המשפטיות- לא מרשים אותי במיוחד.